网上求助申请备忘
甲方：中国社会工作协会儿童希望救助基金工作部（简称儿童希望）
求助患儿监护人（乙方）：
求助患儿（丙方）：
姓名： 性别： 出生日期： 病情诊断：
医院：
甲方与求助方就患儿通过网络平台寻求社会救助一事达成以下共识：
1. 乙方按照“爱心助医行动”申请表如实填报丙方的相关资料，甲方负责对丙方资料进行审核；
2. 经甲方批准后，甲方为丙方搭建求助平台，并公布捐款帐号，接受社会各方为丙方的捐款；
3. 甲方对丙方的指定捐款进行统一管理，并就捐款的收入和支出情况及时向社会公示；
4. 捐款原则上由甲方直接汇入手术医院，专项用于受助儿童在院的医疗费用；如因治疗或康复等特殊需要购买药物或医疗器具，则须由儿童希望特别审批。
5. 丙方及家属在医院就治过程中的其他相关费用均由乙方自行承担。
6. 乙方和丙方在整个就治过程中应当严格遵守医院的各项规章制度，积极配合甲方的各项工作。
7. 丙方通过甲方得到的捐款总额如果超出丙方在院的全部医疗费用，则剩余款项将由甲方统筹安排用于资助其他等待救助的儿童，并由甲方向捐助人和受助人予以公示。
8. 医院的结算单据如果无法分割，则结算单据归甲方所有，乙方执复印件。
9. 如果丙方在本备忘签署后连续六个月没有按照指定用途使用所余捐款，其剩余捐款将由甲方统筹安排用于资助其他等待救助的儿童。
求助儿童监护人签字：
2006 年 月 日
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